para prevenir el cáncer cervicouterino, el tamizaje sigue siendo
esencial. Débora Miranda informa sobre las opciones que tienen los
países en desarrollo.
Cuando Aisha, una adolescente de Uganda, fue vacunada contra
el virus del papiloma humano (VPH) en la escuela, sabía más acerca del
cáncer cervicouterino que sus condiscípulos. Y es que su madre había
muerto a causa de esta enfermedad, el segundo tumor maligno por su
frecuencia que aqueja a las mujeres de los países en desarrollo. La
madre de Aisha fue una entre el medio millón de mujeres que, según se
calcula, enferman de cáncer cervicouterino cada año; más de la mitad
mueren por esta causa.
Prácticamente la totalidad de los casos de cáncer
cervicouterino (99%) están vinculados con la infección por el VPH. La
mayoría de las personas sexualmente activas contraen esta infección en
algún momento de la vida. La infección suele resolverse espontáneamente
sin necesidad de tratamiento en cuestión de unos pocos meses y no causa
problemas perdurables. Sin embargo, la infección persistente (durante
más de 12 meses) por tipos del VIH de alto riesgo está ligada a un
riesgo mayor de cáncer.
por el VPH que causan cáncer salió al mercado en 2006. Desde entonces,
más de 120 países han autorizado su uso y 33 la han incorporado a
programas nacionales de vacunación dirigidos a chicas adolescentes como
Aisha.
Sin embargo, incluso en los países de ingresos altos un
programa de vacunación semejante no elimina la necesidad del tamizaje
porque las vacunas actuales solo protegen contra los tipos del VPH que
causan aproximadamente el 70% de los casos de cáncer cervicouterino. En
vista de que la mayoría de las personas se infectan con el VPH cuando
empiezan a tener relaciones sexuales, para lograr los mejores resultados
hay que vacunar a los jóvenes antes de que inicien la actividad sexual.
Lo cual nos lleva a plantear una pregunta: ¿deben los gobiernos invertir más en la vacunación o en el tamizaje?
El señor Claudio Politi, economista sanitario de la OMS, dice:
«Cuando los recursos son escasos, lo más difícil es determinar el punto
de equilibrio. Las estrategias de inversión dependen del precio de la
vacuna, la duración de la protección que confiere, la eficacia, el costo
del tamizaje y los recursos con que cuenta el país, como son los
profesionales capacitados y las opciones de tratamiento.»
En el mundo en desarrollo, el examen citológico de
Papanicolaou ha sido el método de tamizaje corriente por casi 50 años,
pero para efectuarlo hay que contar con servicios de laboratorio de
buena calidad y una infraestructura eficiente que permita el transporte
rápido de los frotis. «En los países en desarrollo no hay citólogos
suficientes», comenta la doctora Nathalie Broutet, funcionaria de la
OMS.
En muchos países africanos se ha optado por practicar la
inspección visual con ácido acético (IVAA), una prueba barata y sencilla
según la cual un agente sanitario aplica una solución diluida de ácido
acético (vinagre) al cuello uterino y lo examina para ver si el tejido
anormal se tiñe temporalmente de blanco.
Entre 2005 y 2009, la OMS y el Centro Internacional de
Investigaciones sobre el Cáncer participaron en la realización de
programas de prevención y control del cáncer cervicouterino a base de la
IVAA, seguida de la crioterapia cuando era posible, en seis países
africanos: Malawi, Madagascar, Nigeria, la República Unida de Tanzanía,
Uganda y Zambia. Hasta la fecha se han sometido a tamizaje más de 20 000
mujeres y actualmente la IVAA forma parte del tamizaje cervicouterino
en 17 programas nacionales o regionales.
La doctora Broutet, quien coordinó el proyecto, explica:
«Deberíamos empezar a ejecutar programas de prevención y control del
cáncer cervicouterino con lo que tenemos a mano, no es costoso y salva
vidas, como la IVAA. Una vez que se hayan implantado todos los
componentes del programa, este se podrá mejorar y será posible
considerar entonces la conveniencia de cambiar el método de tamizaje por
otros que arrojen mejores resultados y que, espero, pronto saldrán al
mercado.»
La ventaja de la IVAA es que el tamizado y tratamiento de las
mujeres se pueden hacer al mismo tiempo. Si se observan anomalías
(lesiones precancerosas) en el cuello uterino, se pueden tratar el mismo
día con crioterapia (destrucción de los tejidos mediante congelación).
La doctora Broutet agrega: «Es muy importante hacer el seguimiento de
las mujeres que dan positivo en el tamizaje. El método de la visita
única disminuye el riesgo de que la mujer se olvide o no pueda regresar
para el tratamiento, pues muchas de ellas viven lejos de los
establecimientos sanitarios. Sin embargo, no todos los centros
asistenciales cuentan con equipo de crioterapia; en tal caso, habrá que
realizar el seguimiento activo de estas mujeres para conseguir que se
beneficien del tratamiento.»
El cáncer cervicouterino es uno de los temas del orden del día
de la reunión de alto nivel de las Naciones Unidas sobre las
enfermedades no transmisibles en Nueva York. En uno de los documentos de
trabajo distribuido a los formuladores de políticas asistiendo a la
reunión se recomienda el tamizaje del cáncer cervicouterino mediante la
IVAA y el tratamiento de las lesiones precancerosas como la «mejor
inversión», pues se considera que representa una utilización muy
rentable del dinero destinado a la sanidad. En efecto, cuesta menos de
US$ 0,50 por persona cuando se aplica en los entornos de atención
primaria de los países de ingresos bajos y medianos. Las intervenciones
se consideran «muy rentables» si generan un año adicional de vida
saludable por un costo inferior al ingreso anual promedio por persona.
Sin embargo, el método de tamizaje del cáncer cervicouterino
puede llegar a cambiar debido a la obtención de un método más exacto que
consiste en una prueba de laboratorio para detectar el ADN del VPH en
las células del cuello uterino, la cual podría usarse además para buscar
lesiones. En 2006, la OMS recomendaba el uso de las pruebas de ADN del
VPH solamente en proyectos piloto. Teniendo en cuenta los nuevos datos
que respaldan las pruebas del VPH, estas recomendaciones se están
actualizando. El equipo de la doctora Broutet estudia la aplicación de
las pruebas del VPH en África utilizando una técnica ideada
específicamente para países de ingresos bajos.
Sin embargo, según el Grupo Especial de Servicios Preventivos
de los Estados Unidos (USPSTF), no hay datos científicos suficientes
para recomendar el uso de las pruebas de ADN del VPH como método
principal de tamizaje del cáncer cervicouterino, especialmente en las
mujeres más jóvenes, en quienes la prevalencia de infección por este
virus es muy alta y la prevalencia de cáncer cervicouterino es
relativamente baja. Agrega que puede reportar cierto beneficio para las
mujeres de 30 años o mayores, a fin de ayudar a detectar a las que deben
ser remitidas para la colposcopia o para el tamizaje a intervalos más
breves.
Los países de ingresos altos y bajos por igual sopesan
actualmente sus opciones para encontrar la mejor forma de hacer frente
al problema del cáncer cervicouterino con poco dinero. Muchos países en
desarrollo han podido ampliar los programas piloto con el fin de
disminuir el número de casos y defunciones por esta neoplasia. Como los
programas piloto suelen depender de vacunas y pruebas de tamizaje
donadas, el problema consistirá en obtener la financiación necesaria
para alcanzar la sostenibilidad.
El señor Politi está de acuerdo en que la sostenibilidad es
decisiva y agrega que, aunque está bien que los países acepten
donaciones bajo condiciones rigurosas para ejecutar los programas
durante unos pocos años, deben desarrollar gradualmente la capacidad de
elaborar y sostener sus propios programas nacionales.
Cabe esperar que con una combinación de vacunas, un buen
tamizaje y educación apropiada las jóvenes como Alisha tengan mejores
probabilidades de evitar el cáncer cervicouterino.
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